ارسال مدارک

نام و نام خانوادگی (الزامی)

سن / تاریخ تولد (الزامی)

شماره تماس (الزامی)

آدرس پست الکترونیکی شما (الزامی)

نوع بیماری (لطفاً همه تشخیصها را نام ببرید)

تاریخچه بیماری و سوابق آن

نوع و تاریخ شروع درمان (روشهای مختلف از جمله طب مدرن، طب سنتی و...)

آیا پرونده کامل پزشکی خود را در اختیار دارید؟
 بله خیر

آیا از خام گیاهخواری برای حل مشکل خود استفاده کرده اید؟
 بله خیر

چه مدت خام گیاخواری کرده اید؟

در طول روز چند درصد از مواد خام و چند درصد از مواد پخته استفاده کرده اید؟

آیا خام گیاهخواری را در بهبود بیماری خود مواثر می بینید یا فکر می کنید دلیل بهبودی شما چیز دیگری است؟

توضیحات دیگر که فکر می کنید لازم به ذکر است